ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
ホーム > 分類でさがす > くらしの情報 > 健康・保健・福祉 > 介護保険に関する様式集

介護保険に関する様式集

印刷用ページを表示する　掲載日：2021年3月30日更新

介護保険に関する様式集

要介護認定・サービス利用に関する様式

要介護・要支援認定申請書 [Excelファイル／31KB]
被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／36KB]
送付先等変更届出書 [Wordファイル／15KB]
個人情報閲覧申請書（本人・家族向け） [Wordファイル／33KB]
居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／38KB]
予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Excelファイル／19KB]
特別養護老人ホーム入所申込書（広域様式） [PDFファイル／211KB]
介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル／36KB]
居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／39KB]
居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／47KB]
住宅改修理由書その1 [Wordファイル／40KB]
住宅改修理由書その2 [Wordファイル／34KB]
介護扶助金等交付事業について [Wordファイル／16KB]
介護扶助金対象確認申請書 [Wordファイル／49KB]
介護扶助金交付請求書 [Wordファイル／46KB]
介護用品支給申請書兼請求書 [Excelファイル／15KB]

事業者向け様式

個人情報閲覧申請書 [Wordファイル／39KB]
軽度者に対する福祉用具貸与例外給付確認申請書 [Excelファイル／41KB]
過誤申立書 [Wordファイル／14KB]
サービス利用届出書 [Wordファイル／22KB]
事業所の届出に関する別紙様式一覧 [Excelファイル／682KB]

地域密着型サービス事業所等指定関連様式

指定地域密着型サービス事業所指定申請書 [Excelファイル／29KB]
変更届出書 [Excelファイル／23KB]
再開届出書 [Excelファイル／21KB]
廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB]
指定更新申請書 [Excelファイル／26KB]
地域密着型サービス等添付書類一覧 [Excelファイル／17KB]
付表1　夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル／21KB]
付表2－1　認知症対応型通所介護（単独型・併設型） [Excelファイル／23KB]
付表2－2　認知症対応型通所介護（共用型） [Excelファイル／24KB]
付表3　小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル／31KB]
付表4　認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル／23KB]
付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／23KB]
付表6　地域密着型介護老人保健施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／28KB]
付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル／22KB]
付表8　複合型サービス事業所 [Excelファイル／33KB]
付表9　地域密着型通所介護 [Excelファイル／19KB]
付表10　居宅介護支援事業所 [Excelファイル／21KB]
参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／17KB]
参考様式2　管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
参考様式3　平面図 [Excelファイル／12KB]
参考様式4　設備等一覧表 [Excelファイル／12KB]
参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
参考様式6　誓約書 [Excelファイル／597KB]
参考様式7　介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
地域密着給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／44KB]

介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式等

指定申請書 [Wordファイル／53KB]
指定更新申請書 [Wordファイル／54KB]
変更届出書 [Wordファイル／50KB]
廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル／36KB]
【付表1-1】訪問型 記載事項 [Wordファイル／53KB]
【付表1-2】通所型 記載事項 [Wordファイル／56KB]
【参考様式第1号】設備等に係る項目一覧表 [Excelファイル／28KB]
【参考様式第2号】経歴書 [Excelファイル／30KB]
【参考様式第3号】苦情処理に係る概要 [Excelファイル／26KB]
【参考様式第4号】勤務形態一覧表 [Excelファイル／41KB]

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）

ページトップに戻る
前のページに戻る