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特別定額給付金様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年5月22日更新

HP手順

 この様式での申請・受給は世帯主の方のみとなります。できるだけ郵送された申請書をご利用ください。

申請手続き

申請書のダウンロード・印刷

下記申請書の様式をダウンロードし、印刷してください。

特別定額給付金 (HP用) 申請書様式 [PDFファイル/371KB]

 *必ずA4用紙に印刷しできるだけ両面印刷でお願いします。

 *用紙は役場または各振興室窓口でも受け取れます。

 *ご自分で印刷することのできない方は役場までご相談ください。

申請書の記入

下記の記入例を参考に、申請書の太枠内をすべてご記入ください。

特別定額給付金 (HP用) 申請書記入例 [PDFファイル/411KB]

 

申請者、受給者は世帯主となりますので、必ず世帯主名、世帯主口座をご記入ください。

給付対象者は令和2年4月27日現在の同一世帯員になりますので、誤りがないようにご記入ください。

必要書類の添付

本人確認書類の写し(コピー)と振込先口座確認書類の写し(コピー)を添付してください。

本人確認書類の写し(コピー)

•運転免許証
•マイナンバーカード(写真付きのプラスチックカード)
•健康保険証
•年金手帳      のうち いずれか1つ

振込先口座確認書類の写し

•預金通帳またはキャッシュカード

*口座番号などがわかるようにコピーをお取りください。

申請書の提出

感染予防の為、できるだけ封筒と切手をご用意いただき、申請書と必要書類を同封し、下記へ郵送してください

〒395-0303 阿智村駒場483 阿智村役場 特別定額給付金担当

        ・役場窓口または振興室の窓口への提出も可能です。

給付時期

•記入の誤りや添付書類の不備がないものから順次、振込を開始します。

注意事項

•申請書の記入誤りや添付書類に不備があると、給付が遅れることがあります。
•世帯主以外の申請や給付はできません。
•申請及び給付は1回限りです


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